別記様式第１号　(第1条関係)
　
その他１	※	受理年月日	　	※	認 定 
年月日 	　	
	※	受理番号		※	認 定 
番 号 		

認定申請書

　　　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２０条第２項の規定により
　　　認定を申請します。

　　令和　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　

福岡県公安委員会　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者の住所

申請者の氏名

法人代表者	

(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
(ふりがな)
法人にあっては、
その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
※同時申請の有無	 ①有　  　②無 	※受理警察署長		

　その２	
遊技機械の概要	遊技機の種類	製造業者名	型式名	検定番号	遊技機試
験の有無	台　数	備　考	
					
無		
中古	
	以下余白

	以下余白	以下余白	以下余白	以下余白	以下余白	以下余白	

							

							

							

							

							

							

							

備　考
　※印欄には、記載しないこと。
「備考」の欄には、新品か中古品かの別を記載すること。
 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。